miejscowość ...................................
          					           			
										data  ................................................
pieczątka zakładu opieki zdrowotnej								(ważne 30 dni od daty wystawienia)

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA DZIECKA
wydane dla potrzeb Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w Iławie 

Uwaga: zaświadczenie w całości wypełnia lekarz. W przypadku nanoszenia zmian, wypełnienia danych pacjenta przez inną osobę,  
              lekarz potwierdza ich prawidłowość (pieczątką  i podpisem).

Imię i nazwisko dziecka ............................................................................................................................................

Data i miejsce  urodzenia ...........................................................................................................................................

Adres zamieszkania ...................................................................................................................................................

1. Rozpoznanie choroby zasadniczej (wypełnić w języku polskim, czytelnie)

     2. Przebieg schorzenia podstawowego

3. Choroby współistniejące, uszkodzenia innych narządów i układów (w jęz. polskim)

4. Dokładna data powstania niepełnosprawności

5. Proszę dokładnie określić przyczynę niepełnosprawności (wg rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki
    Społecznej z dnia 1 lutego 2002 r. Dz. U. Nr 17, poz. 162 § 2 pkt 1-9, § 1 pkt 1-3)

6. Rokowanie (możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja
7. Czy konieczne jest zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze oraz pomoce techniczne
    ułatwiające funkcjonowanie

	TAK 		NIE

Jeżeli TAK to proszę dokładnie wyszczególnić - jakie:

8. Czy zachodzi konieczność stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie leczenia;
    rehabilitacji i edukacji

           TAK		NIE

9. Czy zachodzi potrzeba korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji
    dziecka:

           TAK		NIE

10. Czy zachodzi konieczność stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie                                         	ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji dziecka:

           TAK		NIE

11. Czy niepełnosprawność dziecka spełnia przesłanki określone w art.8 ust.3a pkt.2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 
      r. -  Prawo o ruchu drogowym (Dz.U. z 2012 r. poz. 1137, z późn. zm.)

           TAK		NIE

12. Czy niepełnosprawność dziecka kwalifikuje do innych wskazań (np. ulgi telekomunikacyjne itp.) Proszę
      wyszczególnić jakich:

           TAK		NIE

13. Czy dziecko jest zdolne do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu Zespołu do Spraw Orzekania
      o Niepełnosprawności

           TAK		NIE

14. Do niniejszego wniosku proszę dołączyć odpisy lub kserokopie dokumentów potwierdzających 
rozpoznanie choroby, takich jak: dokumentacja medyczna z miejsca leczenia, karty informacyjne z leczenia 
szpitalnego, konsultacje specjalistyczne, wyniki badań dodatkowych oraz inną dokumentację medyczną
istotną dla oceny stanu zdrowia dziecka.

									
....................................................................
								        pieczątka i podpis lekarza
	 							    wystawiającego zaświadczenie